KLAIM BPJS

        

PELAYANAN KLIM BPJS

Badan Penyelenggara jaminan sosial atau yang disingkat dengan BPJS merupakan suatu badan yang bertugas dalam rangka memberikan Jaminan pemeliharaan kesehatan di Indonesia. Dalam upayanya memenuhi kebutuhan masyarakat Indonesia akan jaminan kesehatan, BPJS Kesehatan telah mengalami berbagai macam dinamika perjalanan. Tingginya antusiasme masyarakat Indonesia terhadap keberadaan BPJS Kesehatan terlihat pada antrian panjang di sejumlah titik pendaftaran, meningkatnya jumlah pasien di fasilitas kesehatan, serta meningkatnya jumlah pengunjung di website BPJS Kesehatan yang ingin melakukan pendaftaran online. Belum puasnya seluruh lapisan masyarakat tersebut dapat dimaklumi. Namun demikian, tak sedikit masyarakat yang telah menikmati manfaat besar dengan adanya jaminan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.

Tahun ini BPJS Kesehatan juga menetapkan tiga fokus utama, yaitu “Tri Sukses BPJS Kesehatan Tahun 2015”, yang mencakup: Sukses KIS, BPJS Kesehatan menargetkan tercetak dan terdistribusinya Kartu Indonesia Sehat 100 % sesuai dengan jumlah peserta yang telah didaftarkan oleh Pemerintah. Sukses Kendali Mutu Kendali Biaya, ditargetkan rasio klaim pada tahun 2015 adalah 98,5% dan Sukses Kolektibilitas Iuran dan Rekrutmen PPU ditargetkan iuran yang terkoleksi adalah 95,1 % dan penambahan rekrutment peserta dari sektor Pekerja Penerima Upah sebanyak 29,1 juta jiwa. Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang diterbitkan oleh BPJS Kesehatan terbagi menjadi 2 jenis kepesertaan. Pertama, kelompok masyarakat yang wajib mendaftar dan membayar iuran, baik membayar sendiri (mandiri), ataupun berkontribusi bersama pemberi kerjanya (segmen buruh atau pekerja); Kedua, kelompok masyarakat miskin dan tidak mampu yang didaftarkan oleh pemerintah dan iurannya dibayari oleh pemerintah (segmen Penerima Bantuan iuran atau PBI). Untuk KIS segmen PBI, peluncuran perdananya telah dilakukan Presiden Jokowi bersamaan dengan peluncuran perdana Kartu Indonesia Pintar (KIP) dan Kartu Keluarga Sejahtera (KKS), pada tanggal 3 November 2014 silam. KIS yang terintegrasi bersama Program Keluarga Sejahtera dan Program Indonesia Pintar, saat ini telah terdistribusikan sebanyak lebih dari 4 juta kartu, atau tepatnya 4.426.010 kartu kepada peserta PBI, di 18 Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia. Tahun 2015 ini, BPJS Kesehatan bersama Kementerian Sosial dan Kementerian Kesehatan, melanjutkan penerbitan dan pendistribusian hampir 82 juta Kartu, atau tepatnya 81.973.990 Kartu Indonesia Sehat untuk segmen peserta PBI.
Landasan Hukum BPJS Kesehatan :
1. Undang-Undang Dasar 1945.
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional [download].
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial [download].

Dalam Pengelolaan BPJS Kesehatan, manajemen berpedoman pada tata kelola yang baik antara lain :
1. Pedoman Umum Good Governance BPJS Kesehatan [download].
2. Board Manual BPJS Kesehatan [download].
3. Kode Etik BPJS Kesehatan [download].

Prosedur pengajuan untuk mendapatkan jaminan kesehatan BPJS mengacu kepada :

1. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 04 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Koordinasi Manfaat dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (unduh).
2. Peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Nomor 02 Tahun 2016 Tentang Tata Cara Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan dan Pembayaran Denda Akibat Keterlambatan Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan (unduh).
3. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pendaftaran, Penagihan, Pembayaran dan Pelaporan Iuran Secara Online Bagi peserta Pekerja Penerima Upah dari Badan Usaha BaruDalam Rangka Kemudahan Berusaha. (unduh).
4. Peraturan BPJS Kesehatan No.02 Tahun 2015 Tentang Norma Penetapan Besaran Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (unduh).
5. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan No.32 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Iuran Bagi PPU dan BP. (unduh).
6. Surat Edaran No.32 Tentang Kebijakan Koordinasi Manfaat Coordination of Benefit (COB) Beserta Lampirannya. (unduh).
7. Petunjuk Teknis Koordinasi Manfaat (COB) (unduh).
8. Peraturan Direksi BPJS Kesehatan Nomor 211 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Pendaftaran dan Penjaminan Peserta Perorangan BPJS Kesehatan. (unduh).
9. Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Pembayaran Peserta Perorangan BPJS Kesehatan. (unduh).
10. Peraturan BPJS Kesehatan No 1 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Sosial Kesehatan. (unduh).

PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA JKN BPJS KESEHATAN

1. Pendaftaran Bagi Penerima Bantuan Iuran / PBI Pendataan Fakir Miskin dan Orang Tidak mampu yang menjadi peserta PBI dilakukan oleh lembaga yang menyelenggarakan urusan Pemerintahan di bidang statistik (Badan Pusat Statistik) yang diverifikasi dan divalidasi oleh Kementerian Sosial.Selain peserta PBI yang ditetapkan oleh Pemerintah Pusat, juga terdapat penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan SK Gubernur /Bupati/ Walikota bagi Pemda yang mengintegrasikan program Jamkesda ke program JKN.
2. Pendaftaran Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah / PPU : 
   1. Perusahaan / Badan usaha mendaftarkan seluruh karyawan beserta anggota keluarganya ke Kantor BPJS Kesehatan dengan melampirkan :
      1. Formulir Registrasi Badan Usaha / Badan Hukum Lainnya.
      2. Data Migrasi karyawan dan anggota keluarganya sesuai format yang ditentukan oleh BPJS Kesehatan.
   2. Perusahaan / Badan Usaha menerima  nomor Virual Account (VA) untuk dilakukan pembayaran ke Bank yang telah bekerja sama (BRI/Mandiri/BNI.









Pendaftaran Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah / PBPU dan  Bukan Pekerja
• Pendaftaran PBPU dan Bukan Pekerja
  1. Calon peserta mendaftar secara perorangan di Kantor BPJS Kesehatan.
  2. Mendaftarkan seluruh anggota keluarga yang ada di Kartu Keluarga.
  3. Mengisi formulir Daftar Isian Peserta (DIP) dengan melampirkan :
  • Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
  • Fotokopi KTP/Paspor masing-masing 1 lembar
  • Fotokopi Buku Tabungan salah satu peserta yang ada didalam Kartu Keluarga
  • Pasfoto 3 x 4, masing-masing sebanyak 1 lembar
  4. Setelah mendaftar, calon peserta memperoleh Nomor Virtual Account (VA).4.
  5. Melakukan pembayaran iuran ke Bank yang bekerja sama           (BRI/Mandiri/BNI). 6
  6. Bukti pembayaran iuran diserahkan ke kantor BPJS Kesehatan untuk dicetakkan kartu JKN.Pendaftaran selain di Kantor BPJS Kesehatan, dapat melalui Website BPJS Kesehatan.
• Pendaftaran Bukan Pekerja Melalui Entitas Berbadan Hukum Pensiunan BUMN/BUMD)
• Proses pendaftaran pensiunan yang dana pensiunnya dikelola oleh entitas berbadan hukum dapat didaftarkan secara kolektif melalui entitas berbadan hukum yaitu dengan mengisi formulir registrasi dan formulir migrasi data peserta.

PERSYARATAN MENJADI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1. Untuk Klinik Pratama atau yang setara harus memiliki :
1. Surat Ijin Operasional.
2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain.
3. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker dalam hal klinik menyelenggarakan pelayanan kefarmasian.
4. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan.
5. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan.
6. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait  dengan Jaminan Kesehatan Nasional









Untuk Praktik Dokter atau Dokter Gigi harus memiliki :


1. Surat Ijin Praktik
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
3. Perjanjian kerja sama dengan laboratorium, apotek, dan jejaring lainnya
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN









Untuk Puskesmas atau yang setara harus memiliki :


1. Surat Ijin Operasional
2. Surat Ijin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) bagi Apoteker, dan Surat Ijin Praktik atau Surat Ijin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga kesehatan lain.
3. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan.
4. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan JKN.









Untuk Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara harus memiliki : 


1. Surat Ijin Operasional.
2. Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik.
3. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan,  
4. Perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan.
5. Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
Catatan :·Persyaratan dan Formulir tersebut diserahkan kepada Kantor Cabang BPJS Kesehatan setempat.·Diutamakan Klinik Pratama untuk memiliki jejaring dengan Dokter Gigi, dan apabila Klinik Pratama telah memenuhi persyaratan Kredensialing, serta sesuai dengan kebutuhan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama pada wilayah Kantor Cabang, maka Klinik Pratama dapat melakukan Perjanjian Kerja Sama dengan Kantor Cabang setempat.

PESERTA BPJS ADALAH

Peserta BPJS Kesehatan adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran, meliputi :

1. Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (PBI) : fakir miskin dan    orang tidak mampu, dengan penetapan peserta sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
2. Bukan Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Non PBI), terdiri    dari :  Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya
1. Pegawai Negeri Sipil ;
2. .Anggota TNI ;  
3. Anggota Polri ;
4. Pejabat Negara ;
5. Pegawai Pemerintah non Pegawai Negeri ; 
6. Pegawai Swasta; dan
7. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima Upah. Termasuk WNA yang bekerja di Indonesia paling  singkat 6  (enam) bulan. 

Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota keluarganya.

1. Investor ;
2. Pemberi Kerja ;
3. Penerima Pensiun, terdiri dari :
1. Pegawai Negeri Sipil yang berhenti dengan hak pensiun ;
2. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun ;
3. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun ;  
4. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun yang mendapat hak pensiun ; 
5. Penerima pensiun lain; dan
6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun  lain yang mendapat hak pensiun.
4. Veteran ;
5. Perintis Kemerdekaan ;
6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan ; dan Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd e yang mampu  membayar iuran.

ANGGOTA KELUARGA YANG DITANGGUNG

1. Pekerja Penerima Upah :
• Keluarga inti meliputi istri/suami dan anak yang sah (anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat), sebanyak-banyaknya 5 (lima) orang.
• Anak kandung, anak tiri dari perkawinan yang sah, dan anak  angkat yang sah, dengan kriteria:
1. Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri ;
2. Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal.
2. Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja : Peserta dapat  mengikutsertakan anggota keluarga yang diinginkan (tidak  terbatas).
3. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi anak ke-4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua.
4. Peserta dapat mengikutsertakan anggota keluarga tambahan, yang meliputi kerabat lain seperti Saudara kandung/ipar, asisten rumah    tangga, dll.

IURAN

1. Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar oleh Pemerintah.
2. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri, pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5% (lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh peserta.
3. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD dan Swasta sebesar 5% ( lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja dan 1% (satu persen) dibayar oleh Peserta.
4. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan, dibayar oleh pekerja penerima upah.
5. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah sebesar:a. Sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III. b. Sebesar Rp. 51. 000,- (lima puluh satu ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas II. c. Sebesar Rp. 80. 000,- (delapan puluh ribu rupiah) per orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
6. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan, iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
7. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan.

PERUBAHAN PERATURAN TENTANG DENDA

1. Dalam hal keterlambatan pembayaran iuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulan sejak tanggal 10, penjaminan peserta diberhentikan sementara. 
2. Ketentuan denda keterlambatan pembayaran iuran dihapus3. Denda hanya berlaku bagi peserta yang memperoleh Pelayanan Rawat Inap dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, yakni sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan Rawat inap di kali lama bulan tertunggak dengan ketentuan : - Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 bulan - Besar denda paling tinggi Rp. 30.000.000Perubahan peraturan tentang denda mulai berlaku pada 01 Juli 2016.

Demikianlah kami sampaikan kepada anda, perihal layanan BPJS khusus jaminan kesehatan. Semoga Anda selamat di Jalan dan jadilah pelopor bersatu keselamatan no. 1. (Sumber : Link. BPJS)